||　お見舞いメール受付フォーム

当院に入院している方へ、お見舞いメールを受け付けています。 下のフォームに必要事項を入力して送信して下さい。メッセージをプリントアウトして患者さんへお届けします。

■注意

・メッセージの内容によっては、患者さんにお届けできない場合がございます。 ・休診日等に受け付けたメールに関しては、お届けが翌日以降になります。 ・患者さんが退院されていた場合にはお届けできませんのでご了承ください。

※印の項目は必ずご入力下さい。

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基本

和風

きっず

ご依頼主様 お名前※ ふりがな※ 住所 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 E-mail お届けする患者様　（同姓同名の方等、間違いを避けるため、なるべくご入力下さい） お名前※ ふりがな※ 性別 男性　 女性 住所 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 年齢 10歳未満 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代上 不明 病室番号等 （分かる範囲でご入力下さい） 患者さんへのメッセージをどうぞ※

　

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